أعلنت هيئة التأمين عن إدخال 5 تعديلات جوهرية على نظام الترميز الطبي المستخدم عبر منصة منصة نفيس SHIB، في خطوة تستهدف تسريع إجراءات الموافقات الطبية ورفع كفاءة المعاملات التأمينية المرتبطة بالتأمين الصحي، بما يضمن حماية مصالح المؤمن لهم وتعزيز موثوقية البيانات المتبادلة بين أطراف المنظومة الصحية.

وتأتي هذه التحديثات في إطار سعي الهيئة إلى تطوير آليات الربط الإلكتروني بين شركات التأمين ومقدمي خدمات الرعاية الصحية، من مستشفيات ومراكز طبية وعيادات تخصصية، عبر نظام أكثر دقة وصرامة في التحقق من صحة بيانات التشخيص والفوترة، بما يقلص زمن الانتظار ويرفع مستوى الشفافية في دورة المطالبات التأمينية.

وبحسب ما أعلنته الهيئة، توفر التعديلات الجديدة آلية تحقق فورية من صحة بيانات التشخيص الطبي قبل تمريرها بين مقدمي الخدمات الطبية وشركات التأمين، حيث يتم حجب نقل أي بيانات غير دقيقة أو غير متوافقة مع المعايير المعتمدة. كما تضمن التحديثات توافق التشخيص المدرج مع قائمة الرموز الدولية المرتبطة بالأمراض ذات العلاقة بالفوترة، بما يمنع إدراج رموز غير معترف بها أو غير متصلة بالحالة المرضية محل المطالبة.

وتشمل المزايا الجديدة التأكد من أن تاريخ تقديم الخدمة الطبية المرتبط بالتشخيص الرئيسي أو الثانوي يقع ضمن فترة صلاحية التصنيف الدولي للأمراض، ما يعزز الالتزام بالتحديثات الدورية للتصنيفات الطبية العالمية، ويحد من الأخطاء الناتجة عن استخدام نسخ قديمة من الرموز.

كما تتضمن التعديلات التحقق من مطابقة جنس المريض مع رمز التشخيص المستخدم، لضمان عدم إدراج رموز مرتبطة بأمراض خاصة بجنس معين لمريض غير منطبق عليه الوصف الطبي. كذلك يتم التأكد من أن رمز التشخيص المختار مسموح به كتشخيص رئيسي وفق قائمة التصنيف الدولي للأمراض، وأنه يتناسب مع الفئة العمرية للمريض، بما يمنع استخدام رموز لا تتوافق طبيًا مع عمر الحالة.

وتضاف إلى ذلك حزمة أخرى من الخصائص التقنية التي تعزز دقة الترميز الطبي وفق معيار الترميز الأسترالي المعتمد، الأمر الذي يسهم في رفع جودة البيانات الصحية وتحسين كفاءة الموافقات الطبية، ويقلل من المراجعات اليدوية التي كانت تستغرق وقتًا أطول في السابق.

وأكدت الهيئة أنها عملت على تقييم جاهزية مستخدمي منصة «نفيس SHIB» تمهيدًا لتطبيق التعديلات الجديدة، مع تطوير المعاملات المرتبطة بالتأمين الصحي وفق أعلى المعايير العالمية، وعبر توظيف التقنيات الحديثة لتعزيز الشفافية وسرعة الإنجاز.

وتسعى هذه الخطوة إلى تحسين تجربة المستفيدين من خدمات التأمين الصحي، سواء من حملة الوثائق أو من مقدمي الخدمات الطبية، عبر تقليل زمن الموافقات، ورفع كفاءة تبادل المعلومات، ودعم القرارات التأمينية المبنية على بيانات دقيقة ومحدثة، بما ينعكس إيجابًا على جودة الرعاية الصحية وكفاءة الإنفاق في القطاع.

ويُذكر أن أعمال الإشراف والرقابة على قطاع التأمين، الواردة في كل من نظام مراقبة شركات التأمين التعاوني ونظام الضمان الصحي التعاوني، قد انتقلت إلى هيئة التأمين بموجب قرار مجلس الوزراء رقم (85) بتاريخ 15 أغسطس 2023، في خطوة هدفت إلى توحيد المرجعية التنظيمية وتعزيز الحوكمة في القطاع.

وتؤكد التعديلات الأخيرة على منصة «نفيس SHIB» أن الهيئة تمضي قدمًا في بناء منظومة تأمينية رقمية أكثر تكاملًا، تعتمد على دقة الترميز وسرعة التحقق، وتواكب أفضل الممارسات العالمية في إدارة المطالبات الصحية، بما يعزز الثقة في قطاع التأمين الصحي ويرفع مستوى كفاءته التشغيلية والتنظيمية.